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城乡医改新政明确保大病 学者呼吁先保基本

2020-01-18 17:00:23 分类:重疾险    
制图 刘建平

  覆盖10.32亿人口的城乡居民大病医保新政日前落地。

  8月30日,国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部和保监会六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下称《意见》),探索解决城乡居民“因病致贫、因病返贫”难题。

  根据《意见》,大病医保不再由政府医保经办部门经办,各地政府从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例,作为大病保险资金,向商业保险机构购买保险。

  国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚在当日新闻发布会上称,城乡大病保险所需资金不再额外增加群众个人缴费负担。

  但社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏告诉早报记者,长期来看,新农合和城镇居民医疗保险的保障度很低,要维持一定的保障度,这两部分基金长期来看很难有结余。在不增加个人筹资的情况下,从基本基金中提取部分用来作为大病保险的基金,或许意味着基本医保基金降低报销比例,以“挤出”资金购买大病医保。

  一些学者就此提出,城乡居民医疗到底是应该普惠制还是重点保障,还需要重点研究。

  北京市劳动和社会保障局医保中心原主任、中国医院协会医疗保险管理专业委员会贾方红即指出:“现在城乡居民整体保障水平低,既然医疗基金有结余,可以搞普惠制,把整体保障水平提高一些。得大病的人毕竟只是少数人,这部分人能否依靠医疗救助等方法来解决?”

  争议中,一些学者开始担心,由于城乡居民相对贫困、承担不起大病治疗的自付费用,其基本医疗大病医疗基金被抽走,用于能支付大病治疗自付费用的群体,可能造成事实上的“穷人补贴富人”。

  与城镇职工无关

  上周出台的《意见》明确,大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

  据介绍,中国医保体系分为三块:一是城镇职工医保,主要针对城镇稳定就业群体;二是新农合,即“新型农村合作医疗”,主要针对农民。2003年,国家启动了首批257个县(市、区)试点。农民只要缴10元就可参合,由中央政府对每位参合的农民补助10元,地方政府视财力状况提供补助。三是于2007年开始起步的城镇居民医保,主要针对中小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。

  其中,城镇职工医保的保险待遇最高,各地早在1998年建立之时即已搭建大病补充保险框架。新农合和城镇居民医保报销待遇远低于“城镇职工”,大多数地区都没有大病保险。

  以上海为例,根据公开报道,目前上海市城镇职工医保覆盖1350万人,居民医保覆盖260万人,147.2万市郊农民参加新农合。其中,上海市城镇职工医保政策范围内住院费用超过起付线以上部分,在职职工报销比例为85%,退休职工报销达92%,总体报销比例约85%;门诊按照职退状态、年龄及就诊医院等级等情况,个人账户段和自负段以外部分费用,由医保基金按一定比例报销,最低报销50%,最高为90%,目前总体报销比例超过80%。

  在最初建立城镇职工医保时,上海市就专门设置了门诊大病医保项目,对门诊肾透析、肾移植抗排异、恶性肿瘤化疗、放疗、中草药治疗以及重症精神病的医疗费用,在职职工医保支付85%,退休职工医保支付92%。同时,职工医保统筹基金最高支付限额达到28万元,超过部分仍可报销80%。另外,上海市还实施医保综合减负政策,对参保人员年自负医疗费累计超过其年收入一定比例的部分,由医保基金报销90%。

  而在城镇居民医保方面,目前上海市居民医保门急诊支付比例,起付线以上部分,按一、二、三级医院报销比例分别为65%、55%、50%;住院按不同人群,起付线以上部分费用,报销比例从55%至85%,总体支付水平为70%。居民医保不设统筹基金最高支付限额。政府对生活困难人群给予一定补贴。

  上海市农村合作医疗目前的参合率高达99%,包括各级政府补助在内的筹资标准今年预计为人均1100元左右,继续保持全国领先。2011年,全市新农合住院政策范围内补偿比例平均达70%,最高支付限额达到上年辖区农民人均可支配收入的6倍,且不低于6万元。

  与大多数地方不同,上海市新农合自2006年起将住院和门诊大病高额医疗费用全部纳入重大疾病范围,通过建立大病减负基金,对享受住院基本医疗补偿的高额医疗费用患者给予二次补偿。参合农民经新农合基本医疗基金补偿后,当年累计自付政策范围内费用仍超过本辖区农民上年人均可支配收入的,对超出部分再给予70%补偿,大病减负封顶补偿8万元。加上基本医疗基金封顶补偿7万至8万元,全年累计封顶补偿可达15万元以上。

  由此可见,国内三项医保标准的补偿比例差异较大。

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